【案例号：皖002】因“双下肢水肿5年，加重伴全身水肿2个月。”问诊上海长海医院

home310 · 发表于 2025-3-9 16:11:50

余庆，女，安徽宁国人，1943年生。2016年（当时73岁）9月，因“双下肢水肿5年，加重伴全身水肿2个月。”问诊上海长海医院，门诊以“肾上腺占位待查”收入院。住院期间主要检查结果:肾动静脉CT增强造影:右侧肾上腺区巨大占位，大小约12.4x8.4cm，考虑肾上腺皮质腺CA可能大(由右肾动脉近端分支右肾上腺动脉供血:下腔静脉受压前移)。据此由泌尿外科行开放手术(胸腹联合切口肾上腺肿瘤切除术)。术后病理诊断如下：大体：右肾上腺：火红色结节样肿物一枚，大小16X9X3厘米，切面灰红色，质地破碎，质软。

右肾上腺肿瘤免疫组化标记结果：MART（+），SF-1（+），ADIP（-），INHa（-），CgA（-），P53（-），NES（-），P16（-），LEF1（-），Ki-67(25%)。诊断： (右肾上腺)皮质肿瘤，鉴于肿瘤体积大，呈片状结构，增殖活性高伴坏死，倾向皮质癌。2016年11月，在复旦肿瘤医院复核病理，结果如下：病理会诊咨询意见

右肾上腺)结合形态及免疫表型，符合肾上腺皮质癌。免疫组化结果:肿瘤细胞示AE1/AE3(+)，SF1(+)，Syn(+)，A103(-)，CgA(-)，Inhibin(-)，PAX8(-)，Ki-67(+约15%)。术后半年上海长海医院复查，放射学诊断：脂肪肝、胆囊结石、右肺中叶小结节，陈旧灶可能。术后复查血F(8am)4.37ug/dl，予10mgqd强的松片口服替代治疗，定期复诊并调整激素用量。出院后患者水肿情况逐渐消退、体重逐渐减轻，遵医嘱逐渐减少激素用量直至2017年6月停用。

2017年8月患者因反复发热，自行规律口服强的松10mgqd，体温可降至正常。2017年10月，因急性腹痛就诊于当地市级医院，腹部CT提示右肾内侧脊柱旁软组织密度灶，考虑肿瘤复发，右侧肾周多发软组织结节，转移不除外。11月到上海瑞金医院入院评估，血皮质醇8am-4pm-0am:8.17-7.47-5.21ug/dl，同步ACTH:24.52pg/ml，次日复查7.25pg/m1。尿皮质醇138.874g/1800ml尿，1mgDx抑制试验未抑制(13.6ug/dl)。腹部MR增强示“右侧中肾旁肿块、肝右后叶旁及下腔静脉周围多发绪节样、团块样占位，考虑肿瘤复发;升结肠后方多发小结节，考虑肿瘤转移”。胸部CT平扫见“两肺多发小结节影，转移可能”。考虑有复发倾向，予以醋酸氢化可的松20mg qd、米托坦1g bid、易善复1#tid治疗。患者出院后出现乏力、精神不济表现，调整氢化可的松剂量为20mg bid，米托坦1.5g bid。医生建议是否需要后续处理肺部结节。

家属和患者确认系几十年前就有的肺结节，不用管，后续证明确实并非肺部转移灶。2018年5月，再次到上海瑞金医院入院评估，血皮质醇(8am-4pm-0am):7.91-6.63-1.17ug/dl，尿皮质醇164.80ug/1600ml尿。胸部CT两肺多发小结节影，对比前片(2017年11月)，右肺部分结节消失。腹部IR增强示右侧肾上肿瘤术后及复发病灶术后，右肾中部内侧脊柱旁斑片影；原2017年11月MR中升结肠后方多发小结节本次未见;腺头颈旁数枚结节影，拟增大淋巴结。出院后改强的松为醋酸氢化可的松早40mg晚20mg替代，米托坦1g bid治疗原发病，易善复2#tid保肝。此后一般三个月到上海瑞金医院复查。2019年4月出现脑梗，右侧基底节区侧脑室，6月到上海瑞金医院复诊时恢复尚可。2020年6月复查MRI示右侧肾上腺区复发，上海瑞金医院入院消融治疗。此后米托坦每日4片，并定期复查。医生也提出可以继续手术，但是家属综合考量后，选择了米托坦单药治疗。

2021年8月入院复查后，因为脑梗半边偏瘫在床，便不再复查。在治疗期间，所购米托坦选择的是各种原版交替着吃，服用量较小时，基本上没什么不良反应，复发后加大用量，对神经系统有损伤，走路不稳，出现腹泻等情况。此外患者还有多种基础疾病，包括脑梗、胆结石、低血糖等，在治疗期间还做过一次胆结石手术。尽管如此种种，老人却心态乐观开朗，积极对待病情，吃起药来干脆利落，很好的体现了好的心态是治病最好的良药。医嘱每三个月去上海瑞金医院复查一次，但是实际上大致可以安排每年入院复查一次，期间家属持病历门诊问诊或网络问诊。

2022年6月，患者80岁，卧床一年，各项功能自然老化，寿享耄耋，尊老人生前意愿，遗体捐献皖南医学院。纵观本案例，家属对待患者基本以提高生活质量为目标，主要采取了米托坦单药治疗，在综合考量患者有基础疾病的情况下，不一味追求手术等积极治疗，患者也获得了较好的效果，并且最后患者也主要由于身体功能老化而去世，实乃瓜熟蒂落，水到渠成而已。但是这位家属，特别让我感动。因为老人已经去世快3年了，可是所有的资料，他都保存完好。此外他也依然在病友群中，并没有退出，这一再说明ACC病友群是一个温暖的群体。

这位家属更让我感动的是特别担心怕有忌讳，但是从我朴素的认知来说，这种分享，实乃上善之类，福报甚深之属，况且老人寿享耄耋，得闻得见分享，后辈群友已是善缘福报，何来忌讳一说？何谓余庆？《易经》有云：积善之家必有余庆！见此文大吉！